Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kota Madiun segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi :
PRIMER:
1.    Mengabulkan Permohonan Pemohon.;
2.    Menyatakan Pemohon adalah Ibu Kandung dari anak yang bernama:  
a.    Nashifa Malaika Nur Ardiansyah, (Perempuan), Kota Madiun, 04 September 2010;
b.    Muhammad Al-Faiz Nur Ardiansyah, (Laki-laki), Kota Madiun, 28 Februari 2012;
3.    Menyatakan Pemohon, sebagai Ibu Kandung berwenang mewakili anak yang bernama:
a.    Nashifa Malaika Nur Ardiansyah, (Perempuan), Kota Madiun, 04 September 2010;
b.    Muhammad Al-Faiz Nur Ardiansyah, (Laki-laki), Kota Madiun, 28 Februari 2012, untuk melakukan tindakan hukum baik di dalam maupun di luar pengadilan termasuk dalam pengurusan balik nama Sertipikat serta lainnya;
4.    Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sesuai hukum yang berlaku.
SUBSIDER:
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon Putusan yang seadil-adilnya