Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Kota Madiun Cq. Majelis Hakim, untuk memeriksa dan memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut : 
PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan perubahan nama dan tempat tanggal lahir istri Pemohon yang semula Titin Sri Mulyatiningsih, lahir di Banyuwangi, 5 Desember 1964 menjadi Titin, lahir di Madiun, 16 Juni 1965;
3.  Membebankan semua biaya perkara kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku; 
SUBSIDAIR :
Apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;